Kuinka pääsemme vähitellen kohti terveydenhuollon järjestelmää, joka tuottaa väestölle mahdollisimman paljon pärjäämistä niillä voimavaroilla, jotka olemme itse demokraattisesti palveluiden tuottamiseen kohdistaneet. Helppoa se ei ole, mutta mahdollista kyllä, toteaa terveydenhuollon emeritusprofessori Martti Kekomäki. Kekomäen haastattelun ja tuoreen kirjan (Etiikasta ekonomiaan – ja takaisin, Duodecim 2019) pohjalta koostimme kahdeksan teesiä terveydenhuollosta ja vaikuttavuudesta, jotka ainakin tulisi ottaa huomioon, kun terveydenhuoltoa kehitetään vaikuttavuuden näkökulmasta.
”Tuottavuus tarkoittaa palvelujen määrää, joka on tuotettu terveydenhuoltoon henkilötyöllä, tarvikkeilla ja investoinneilla. Sen yksikkö voi olla esimerkiksi käyntejä / lääkäri tai hoitopäiviä / sairaanhoitaja. Esimerkiksi hoitopäivien määrä ei kuitenkaan ole hyvä mittari, koska terveydenhuollossa hoitopäivien määrää täytyy pyrkiä vähentämään, ei kasvattamaan.
Tehokkuus suhteuttaa palveluiden määrän kaikkiin palvelun tuottamisessa kulutettuihin voimavaroihin. Tehokkuuden yksikkö on vaikkapa käyntejä / 1000 euroa tai hoitopäiviä / 1000 euroa. Mitä suurempi osamäärä on, sitä tehokkaampaa toiminta on.
Sekä tuottavuus että tehokkuus ovat tärkeitä terveydenhuollon ohjaamisessa, mutta terveydenhuollon toiminnan kehittämistä on hidastanut tuottavuuden yksioikoinen korostaminen. Tehokkuus on jäänyt toiseksi. Niin on käynyt siksi, että tuottavuus on konkreettisempi tavoite kuin tehokkuus.
”Terveydenhuoltoa pitäisi tarkastella investointina yksilön terveyteen eikä palveluiden mahdollisimman tehokkaana liukuhihnamaisena tuottamisena. Niin siksi, että terveydenhuollon tärkein tavoite on pitkäkestoinen terveyslisä tai -hyöty, ei palvelumäärän maksimointi. Terveyspalvelut ovat erilaisia kuin muut palvelut.
Suuret hoitotoimenpiteet ja kroonisten sairauksien vuosia kestävä hoito sitovat valtaosan terveydenhuollon kustannuksista. Siksi syntyvään terveyshyötyyn tulisi suhtautua kuin muihinkin investointeihin.
Investoinnin nykyarvoa vähennetään leikkaamalla sen tulevia hyötyjä. Enemmän terveyttä tuottaa se, että kahdellekymmenelle potilaalle tuotetaan yksi elinvuosi kullekin eikä se, että yhdelle potilaalle tuotetaan kaksikymmentä lisävuotta.
Myös terveydenhuollon tuottavuutta on välttämätöntä seurata. Jos hoito on aiheellinen ja järkevä, se täytyy toteuttaa voimavaroja tuhlaamatta. Tuottavuutta ei kuitenkaan saa lisätä hoidon turvallisuuden kustannuksella.”
”Jotta palvelujärjestelmästä muodostuu mahdollisimman järkevä, terveydenhuollon menetelmien vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta täytyy arvioida. Tuotetun terveyden määrä ei kasva samassa suhteessa kuin hoidettu potilasjoukko. Kun hoidettavien määrä kasvaa, tuotettu terveyshyöty alkaa jossakin vaiheessa suhteellisesti pienentyä.
Satunnaistetut ja valvotut kliiniset tutkimukset (RCT) antavat helposti ylioptimistisen kuvan hoidon vaikuttavuudesta. Syitä on kolme:
Kun vaikuttavuustutkimuksiin sisällytetyt valitut potilaat on hoidettu, samaa hoitoteknologiaa aletaan soveltaa samantapaisiin, alussa vähän ja lopulta ratkaisevasti alkuperäisistä poikkeaviin kliinisiin tilanteisiin.
Kun määrä kasvaa, tuotettu potilaskohtainen hyöty pienenee kohti nollaa. Poikkeuksen tästä muodostaa rokotuksen antama väestötason suoja eli laumaimmuniteetti.”
”Hoidon priorisointi tarkoittaa jonkin hoidon asettamista etusijalle johonkin toiseen nähden. Jokainen päätös hoitaa jotakin terveyspulmaa aktiivisesti on priorisoiva päätös.
Lääkärit priorisoivat lähes kaikki annetut hoidot. Se johtuu jo lainsäädännöstä: lain mukaan hoidosta eli tutkimuksista, sairaalaan ottamisesta ja sairaalasta poistamisesta päättävät Suomessa lääkärit.
Kliininen hoitopäätös vaikuttaa eniten terveydenhuollon kokonaiskustannuksiin. Mitä enemmän terveydenhuollon menetelmien vaikuttavuudesta tiedetään, sen helpompi on tehdä hoitopäätöksiä eli priorisoida.”
”Jos potilaalla ei ole ennalta arvioiden kykyä hyötyä hoidosta, hoidon toteuttaminen on voimavarojen tuhlausta. Samat voimavarat kannattaa suunnata toisella tavalla.
Toteutuneen hoidon arvo riippuu näin myös potilaan ominaisuuksista, ei pelkästään sovelletusta, vaikuttavaksi osoitetusta hoitoteknologiasta.”
”Terveydenhuollon johtaminen pelkistyy tulevaisuudessa yhä enemmän toiminnan laadun parantamiseksi. Eniten toimintatapoja muuttaa tietotekniikka. Toimintaa pitää johtaa tuoreen laatutiedon varassa.
Yhdysvaltain kansallinen lääketieteellinen akatemia on jakanut laadun kuuteen osaan:
”Laatutietoa täytyy kerätä kattavasti, eheästi, ajantasaisesti ja jatkuvasti. Muuten laatutavoitteiden toteutumista ei voi seurata.
Terveydenhuollon tietojärjestelmissä kaikki palvelutieto syötetään asiakkaan hyvinvointikertomukseen, ei enää pelkästään terveyskertomukseen. Hyvinvointikertomus sisältää tietoa sekä terveydestä ja sen hoitamisesta että sosiaalisen tuen tarpeesta ja muodosta.
Osan tiedoista täytyy olla käytettävissä minuuteissa, osan tunneissa, osan päivässä ja osan vasta kuukausissa tai vuosissa. Välittömästi täytyy voida havaita poikkeamat tehokkuudessa, turvallisuudessa, oikea-aikaisuudessa ja potilaskeskeisyydessä. Ajallisesti suurin tietomassa tarvitaan vaikuttavuuden ja tasa-arvon kuvaajiin.”
”Tavallisen arkitoiminnan tuottamista terveystuloksista tarvitaan tietoa, ei vain hoitosuositusten ilmaisemasta vaikuttavuudesta. Tietoa täytyy kerätä järjestelmällisesti.
Hoidon arkivaikuttavuuden selvittäminen on tärkeää esimerkiksi silloin, kun potilas on selvästi toisenlainen kuin ne potilaat, jotka ovat olleet mukana hoitosuosituksia ohjanneissa tutkimuksissa. Eroja voi syntyä sairauden levinneisyydestä, potilaan muista sairauksista ja lääkityksestä tai vaikkapa potilaan iästä. Tällaisessa tilanteessa ei voi luottaa hoitosuositusten ilmaisemaan optimivaikuttavuuteen.
Peruskysymykset ovat aina samat ja myös olennaiset: mistä hoidosta on hyötyä ja kenelle, millä tavoin, miten, paljonko ja kuinka varmasti. Vain noiden kysymysten avulla voimme vähitellen päästä lähemmäksi tavoitetta: tuottaa väestölle niin paljon pärjäämistä kuin mahdollista niillä voimavaroilla, jotka olemme itse demokraattisesti palveluiden tuottamiseen kohdistaneet.”
Martti Kekomäki on valmistunut lääkäriksi Helsingin yliopistosta 1965, väitellyt 1969 suomalaiseen tautiperintöön kuuluvasta LPI-taudista, erikoistunut kirurgiksi ja lastenkirurgiksi. Vuonna 1989 hän suoritti Master of Science -tutkinnon University of Wisconsin / Madisonissa pääaineena terveydenhuollon johtaminen. Professorin arvonimi hänelle annettiin vuonna 2000.
Eläkkeelle hän jäi vuonna 2004 Helsingin yliopiston terveyden ja sairaanhoidon hallinnon professorin tehtävästä. Kekomäen tieteellinen toiminta käsittää yli sata lääketieteellistä alkuperäisjulkaisua. Hän on toiminut asiantuntijana erilaisissa kotimaisissa ja kansainvälisissä tehtävissä. Sote-asiantuntijaryhmän jäsenenä hän toimi vuodet 2015–2019.
Ensi viikolla Kööpenhamina täyttyy terveystaloustieteen osaajista, yli viisituhannen lääketeollisuuden ja terveydenhuollon ammattilaisen kokoontuessa ISPOR-konferenssiin. Terveystaloustieteen konferenssina tunnetussa ISPORissa tosielämän tieto ja tosielämän näyttö ovat tänä vuonna keskeisessä roolissa.
Lääkehoidot tulisi sisällyttää osaksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen ohjausta, jotta niiden valtakunnallinen ohjaus tehostuisi. Tämä on asetettu keskeiseksi tavoitteeksi, kun lääkehoidon ohjausta ja rahoitusta uudistetaan.
Ylijohtaja emerita Sinikka Rajaniemi pitää välttämättömänä lääkeasioiden saamista hallitusohjelmaan. Hän selvitti viime vuonna lääkehoidon ohjauksen kehittämistä.