13.05.2016

Yhteenveto Prof. Martti Kekomäen luennosta 6.4.2016

SOTE-uudistus; vihdoinkin toimivaan sopimusohjaukseen?

Kuten professori Kekomäki toteaa jo esityksensä alussa, mikään mitä nyt ollaan tekemässä ei ole varsinaisesti uutta.

Medaffconin asiakasilta

Martti Kekomäki

Kokonaisterveyshyödyn tuottaminen erilaisissa Managed Care Organizationeissa on ollut esimerkiksi USAssa tiettyjen toimijoiden alaisuudessa arkipäivää jo pidemmän aikaa, mutta siirtyminen Suomen nykymallista uuteen toimintamalliin ei ole aivan helppoa ja pulmatonta. Oikean mallin löytäminen on vaikeaa, harkittavat mallit vaihtelevat jossain määrin päivittäin ja tulevan valitun mallin implementointi tulee todennäköisesti olemaan vielä vaikeampaa.

Integraatio vai kilpailu?

Koko puheenvuoron voisi kiteyttää yhteen lakoniseen toteamukseen ja siitä johdettuun kysymykseen; ”me olemme kovia hoitamaan mutta huonoja parantamaan – ja miten ihmeessä me rahoitamme tämän tulevaisuudessa”? Tehostamista luonnollisesti vaaditaan mutta miten se tehdään? Ratkaisuksi tarjotaan vuoroin integraatiota terveydenhuollon yksiköiden ja tasojen välillä ja toisaalta taas vapaata kilpailua, mutta kummankaan yksittäisen vaihtoehdon kyvystä ratkaista ongelmia ei ole selkeää näyttöä.

Ongelmia riittää

Suomi on edelleen hoidon tasa-arvossa OECD:n musta lammas, meillä on paljon ihmisiä joiden mahdollisuudet saada tehokasta hoitoa on rajallista, lisäksi palvelujärjestelmämme on sirpaleinen eikä edesauta terveyden tuottamisen kokonaisuuksien hallintaa. Osaoptimointi ”kotiinpäin vetämisen” kautta on arkipäivää ja kustannusten jaon monikanavaisuus lisää päätöksenteon vaikeuksia, johtaen usein melko yllättäväänkin suboptimointiin. Myös hyvinvoinnin edistäminen, joka kuitenkin on terveyden tuottamisen peruspilari, jää usein sairaanhoidon varjoon. Lisäksi olemme edelleen tilanteessa jossa osassa maata on terveydenhuollon ammattilaisia liikaakin ja toisaalla taistellaan rekrytointiongelmien kanssa eli taistelemme kysynnän ja tarjonnan kohtaannon kanssa. Miten tämä kaikki ratkaistaan?

Ratkaisumalleja on, ainakin kaksi

EU:n ratkaisumalli perustuu ajatukseen tuottajien välisestä kilpailusta joka nojaa peruspalveluiden käyttäjälähtöiseen kysyntään, ei integraatioon. Tämänkaltainen ratkaisu on käytössä esimerkiksi Hollannissa, jossa hoitotulokset ovat hyvät mutta kustannuskehitys on muihin EU-maihin verrattuna aivan omaa luokkaansa. Pääasiallinen syy kustannusten rajuun nousuun lienee ”indemnity insurance”-tyyppinen vakuutusmalli jossa potilas valitsee ensin vakuutusyhtiönsä, sitten palveluntarjoajansa (lähinnä yleislääkärinsä joka toimii ainakin teoriassa jonkinlaisena gatekeeperinä) ja sen jälkeen käytännössä kaikki laskut maksetaan kyselemättä sen enempää. Tätä mallia Kekomäki ei näe järkevänä koska se mahdollistaa potilaalle myös ne hoidot jotka eivät ole rationaalisesti tarpeellisia tai perusteltuja.

USA:n tehokkaimmat Managed Care Organizationit (MCO), jotka ovat SOTE-ratkaisun yksi esikuva, perustuvat taas siihen että kaikki toiminnat integroidaan tiukasti yhteen hyvin toimiviksi kokonaisuuksiksi, kaikkien osapuolten valinnanmahdollisuuksia rajataan tavoitteellisesti ja rahoitus perustuu kapitaatiorahoitukseen. Tämä tarkoittaa sitä, että kunkin henkilön hyvinvoinnin (ei ainoastaan sairaanhoidon) tuottamiseen on tietty määrä rahaa, MCO käyttää sen parhaaksi näkemällään tavalla ja vastaa lopputuloksesta suoraan asiakkailleen. Jos rahat eivät riitä niin lisää ei tule, jos taas rahaa jää yli niin MCO käyttää sen parhaaksi näkemällään tavalla lisähyvinvoinnin tuottamiseen. MCO:n vastuulle jää siis trimmata tuotantoprosessinsa vastaamaan vaatimuksia (lainsäätäjien, ostajien sekä potilaiden) sekä kilpailutilannetta. Tämänkaltainen ohjaus johtaa ympäristön vaatimusten kautta jatkuvaan kehittämiseen ja parhaiden ja tehokkaimpien mallien implementointiin ja tuottaa todennäköisesti parempaa lopputulosta pienemmillä kustannuksilla.

Potilaiden tarpeet

Kekomäki esitteli Kaiser Permanenten (Yhdysvaltalainen MCO) tekemää tutkimusta, jonka mukaan 65-80% potilaista tarvitsee ainoastaan omahoitoa ja toimivan perusterveydenhuollon, 20-35% vakioidut hoito-ohjelmat ja pientä tukea ja ainoastaan 5% potilaista case management (CCM) -järjestelmän. Kun järjestelmä rakennetaan näin tarpeita vastaavaksi päästään tutkimusten mukaan 20% pienemmillä kustannuksilla parempiin hoitotuloksiin ja parempaan koettuun hoidon laatuun. Kekomäki haluaa verrata tätä hyvään jalkapallojoukkueeseen joka toimii aina sovitun ”pelikirjan” mukaan, toimii systemaattisesti joka tilanteessa sen sijaan että keskittyisi näyttäviin kikkoihin pelikentän nurkassa. Tarvitaan siis järjestelmä joka tiedostaa asiakkaittensa tarpeet, on tehokkaan päämäärätietoinen ja erittäin hyvin integroitunut.

Integraation tasot

Integraatiota voidaan määritellä kolmella eri palveluhierarkian tasolla; makro- meso- ja mikrotasolla. Makrotasolla ohjataan yhteisiä päämääriä ja yhteisiä rahoja, mesotasolla ohjataan yhteisesti sovittuja toimintamalleja (hoitoketjuja, hoitomalleja) ja mikrotasolla yksilöllisesti potilasta / asiakasta tukevaa toimintamallia, ts. sitä miten kukin yksilö hoituu sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan tuloksena. Mikrotasolla osaamisen ja asiakastuntemuksen rooli korostuu, kukin potilas pitää tuntea ja kullakin pitäisikin olla oma ”case manager” joka vastaa siitä että valittu ”case management”- malli soveltuu parhaiten juuri tämän kyseisen potilaan hoitamiseen. Lisäksi kaiken tiedon pitää olla kaikkien saatavilla eli tietojärjestelmien rooli prosessien ja toiminnan johtamisessa korostuu entisestään.

Horisontaalinen ja vertikaalinen integraatio

Horisontaalisen integraation tavoitteena on yhdistää sosiaali- ja terveydenhuollon tarjoama tuki tehokkaimmalla tavalla niin että varmistetaan yksilön parempi selviytyminen omassa arjessaan.

Vertikaalisen integraation tavoitteena on puolestaan tuottaa hoito sillä tavalla ja siinä ympäristössä, jossa se voidaan tuottaa turvallisesti ja tehokkaimmin.

Kun integraatiota toteutetaan eri tasoilla sekä horisontaalisesti että vertikaalisesti ja pidetään huolta siitä että kukin potilas tulee hoidetuksi juuri tarvitsemallaan tavalla ja sellaisen organisaation ja terveydenhuollon ammattilaisten toimesta jotka tuntevat potilaan läpikotaisin, päästään toiminnan tehostumiseen ja sitä kautta säästöihin. Tällaisessa toimintamallissa asiakaskontaktit käytetään lisäarvon (terveyshyödyn) tuottamiseen eikä perusasioiden toistuvaan selvittelyyn, erikoissairaanhoidon tarve vähenee ja säästyviä voimavaroja voidaan käyttää pitkäaikaisten työsuhteiden rakentamiseen. Tästä täysin vastakkaisena esimerkkinä Kekomäki esitteli nykyisen reppulääkäritoiminnan, jossa potilasta ei tunneta ja aika menee terveyshyödyn tuottamisen sijaan potilaan asioiden opetteluun, lisäarvon tuottamisen sijaan palataan aina alkupisteeseen ja haaskataan valtavasti aikaa ja kalliita resursseja.

Rahoitusratkaisun tavoitteet

Ensimmäinen ja ehkä tärkein tavoite uudelle rahoitusratkaisulle Kekomäen mukaan on se, että se suuntaa huomion pois tuotannosta ja tuotannon palveluvolyymista kohti hyvinvointitulosta. Enää ei siis keskitytä maksamaan tehdyistä suoritteista vaan saaduista tuloksista. Integraatiota ja parhaiden hoitomallien implementointia vaaditaan ja vaatimustasoa ja läpinäkyvyyttä korostetaan. Yleisesti pyritään myös kokonaisvaltaisempaan ja yhtenäisempään tuotteistamiseen jossa tuottavalla osapuolella on selkeä vastuu kokonaisuudesta ja lopputulemasta ja maksaminen perustuu ainakin osittain saatuun laatuun. Avoimempi kilpailu luo myös paremmat mahdollisuudet vertaiskehittymiselle, antaa yhtenäiset mittarit eri yksiköiden tuottavuudelle ja pakottaa parempaa kustannushallintaan ja sisäisen laskentatoimen kehittämiseen.

Mutta kuka vastaa rahoituksesta?

Alkuvaiheessa rahoitus ja rahoitusvastuu tuskin tulee dramaattisesti muuttumaan, jollain aikavälillä Kekomäki näkee että vastuu rahoituksesta siirtyy ainakin rahojen kohdentamisen osalta sote-alueille. Kapitaatiorahoitusta hän pitää kuitenkin välttämättömänä jotta opitaan maksamaan muusta kuin saranoiden kuluttamisesta ja siirrytään maksamaan riskin kantamisesta ja saavutetuista tuloksista. Jossain vaiheessa Kekomäki näkee myös mahdollisena sen että siirrytään yksilökohtaisen riskin määrittelyyn jolloin potilaalle määritellään henkilökohtainen riskiarvio ja sen perusteella maksetaan palveluntuottajalle hoidon toteuttamisesta.

Kaksikanavarahoituksesta Kekomäellä on selkeä käsitys; KELA pitäisi lopettaa ja rahat siirtää sote-alueille. Rahat ja päätöksenteko pitää saada samaan paikkaan jotta voidaan päättää mikä potilaalle on tehokkainta ja vaikuttavinta hoitoa. Kaikki muut ratkaisut johtavat suurempaan tai pienempään suboptimointiin johon meillä ei ole varaa.

Kustannusten hallinnan keinot

Yksikkökustannusten hallintaan on yksinkertaiset keinot; prosessianalyyseilla voidaan tarkastella eri prosessien tehokkuutta ja laskentatoimen avulla niille voidaan laskea kustannukset. Hoitovolyymit (joiden tärkeimmäksi aiheuttajaksi Kekomäki nimeää lääkärin kynän) saadaan hallintaan PROM-ajattelun (patient-reported outcomes measurement), jossa reaaliaikaisesti seurataan ja mitataan potilaiden hoidosta saamaa vastetta ja hyötyä ja yhdistetään sitä kustannusdataan.

Kaikenkaikkiaan tärkeimmäksi ohjausvälineeksi hän nostaa kuitenkin elektronisen potilasdatan joka pitää saada tehokkaammin käyttöön päätöksenteossa. Tällä hetkellä toimintaa ohjataan arkistodatalla jonka kautta on vaikempi löytää kausaalidataa siitä mikä meni hyvin tai mikä meni huonosti. Kun tieto on reaaliaikaisesti saatavilla on mahdollisuus tehdä aktiivista analytiikkaa ja nopeampia korjausliikkeitä.

SOTE ja tasa-arvo

Kaikkien ei ole tarkoitus saada samoja palveluita eivätkä kaikki todellakaan tarvitse niitä. Kaikissa jälkiteollisissa yhteiskunnissa eletään saman, niin sanotun 5/68%-ongelman kanssa. Tämä tarkoittaa sitä että 5% potilaista aiheutta 68% kustannuksista. Suomen tasolla tämä tarkoittaa sitä että noin 250.000 potilasta aiheuttaa 10 miljardin kustannukset. Jos tässä saataisiin aikaiseksi edes 10% tehostaminen säästö olisi miljardin luokkaa, siis suuri osa Sipilän hallituksen tuottavuusloikasta. Tärkeätä on myös pitää huoli siitä ryhmästä (noin 10%) joka on vaarassa luisua tuohon kalleimpaan viiteen prosenttiin, heille pitää laatia moniammatillisesti sellainen yhteistyöstrategia että uhkaava kustannusten eskaloituminen voidaan välttää.

Tietotekniikan ja laskentatoimen rooli?

Tietotekniikka on koko muutoksen vahvin tuki. Koko tiedonhallinnan tärkein syöttökanava on yksilön hyvinvointikertomus joka kerää kaiken terveysdatan yhteen paikkaan. Tällainen järjestelmä mahdollistaa tiedon ajantasaisen seurannan, laadun arvioinnin, vaikuttavuuden arvioinnin ja tiedolla johtamisen.

Laskentatoimi puolestaan antaa mahdollisuuden käyttää yksilöiden yhdistettyä hyvinvointitietoa kustannusten ja kustannustehokkuuden määrittelyyn. Valitettavasti laskentatoimen käyttö on edelleen aivan lapsenkengissään mutta onneksi asiaan on alettu panostaa viime vuosina huomattavasti enemmän.

SOTE ja johtaminen

Kaiken tämän muutoksen pitää Kekomäen mukaan perustua vahvaan ja yhdenmukaiseen johtamiseen. Tällä hetkellä muutoksella on vahva poliittinen kannatus ja muutosvoima mutta pitää muistaa että pääasiallinen muutos tehdään paikallistasolla ja osaaminen ja into pitää löytää sieltä missä itse työtä tehdään. Onneksi kaikki poliittiset puolueet ovat ainakin toistaiseksi sitoutuneet muutokseen ja Kekomäki uskookin että niin kauan kun puoluejohtajat pitävät kiinni allekirjoittamastaan sopimuksesta sote-uudistus tulee toteutumaan. Vilpittömänä toiveenaan puheensa lopuksi hän esittikin sen että he malttaisivat olla repimättä tuota paperia sillä muutos on hyvin raiteillaan ja etenee hyvää vauhtia.

Toivoa siis on, nyt kaikki on kiinni toteuttajista ja päätöksistä kiinni pitämisestä.